Good Law for Everyone: ASURANSI KESEHATAN

9. ASURANSI KESEHATAN

1. Sumber : http://ahlinyaasuransi.blogspot.com

Judul : Pengertian Asuransi Kesehatan

Penulis : Dokumen Kumpulan artikel asuransi

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

Pengertian Asuransi Kesehatan

Asuransi kesehatan merupakan salah satu jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para nasabah asuransi tersebut apabila mereka mengalami gangguan kesehatan atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan oleh perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat jalan dan rawat inap .

Rawat Jalan

Asuransi rawat jalan meliputi biaya dokter, diagnosis/lab, dan obat. Besarnya biaya yang ditanggung biasanya ditentukan dengan limit maksimum untuk masing-masing komponen per kunjungan/per tahun dan frekuensi maksimum kunjungan dalam satu tahun. Pembatasan juga dapat diberlakukan dengan mewajibkan rujukan dokter umum sebelum kunjungan ke dokter spesialis, atau pertanggungan hanya diberikan bila pelayanan kesehatan dilakukan oleh penyedia layanan yang terdaftar. Asuransi rawat jalan biasanya hanya merupakan manfaat tambahan dari asuransi rawat inap. Dengan kata lain, harus menjadi satu dengan asuransi rawat inap.

Rawat Inap

Asuransi rawat inap meliputi biaya rawat inap di rumah sakit, yang meliputi biaya kamar, jasa dokter, obat-obatan, laboratorium/penunjang diagnostik, pembedahan, dll. Penggolongan asuransi rawat inap biasanya dilakukan berdasarkan kelas kamar.

2. Sumber : http://makalah-asuransikesehatan.blogspot.com/

Judul : Makalah Asuransi Kesehatan

Penulis :

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

BAB 1

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan asuransi kesehatan social. Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetaruryang mengupas asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas. Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi sosial. Pola piker (mindset) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti “asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami sebagai pelayanan atau program untuk orang miskin. Sesungguhnya asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin. Fungsi sosial bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut merupakan kekeliruan besar yang sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan yang dikeluarkan tahun 1992 (UU nomor 23/1992) jelas memerintahkan Pemerintah untuk mendorong pengembangan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization) yang merupakan salah satu bentuk asuransi kesehatan komersial. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak sesuai dengan tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang berkeadilan (egaliter). Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak berkembang dengan baik sampai tahun 2005.

Kondisi tersebut sejalan pula dengan situasi negara-negara di Asia yang umumnya memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial. Pada tanggal 7-9 Maret 2005, WHO kantor regional Asia Pasifik, Asia Tenggara, dan Timur Tengah berkumpul di Manila untuk menggariskan kebijakan dan pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial di wilayah Asia-Pasifik dan Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau pendanaan kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena sistem pendanaan di Asia yang ada sekarang ini sangat bervariasi, maka disepakati tujuan pengembangan asuransi kesehatan sosial yaitu mewujudkan akses universal kepada pelayanan kesehatan. Selain asuransi kesehatan

sosial, sistem pendanaan melalui pajak (National Health Service) dengan menyediakan pelayanan kesehatan secara gratis atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang dilakukan Malaysia, Sri Lanka, dan Thailand juga mampu menyediakan akses universal tersebut. Dalam bab ini pembahasan akan dipusatkan pada pemahaman tentang asuransi dan asuransi kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab ini membatasi pembahasan pada garis-garis besar asuransi kesehatan sosial. Pembaca yang ingin mengetahui lebih dalam tentang praktek-praktek asuransi kesehatan social dapat membaca buku lain atau mengikuti ujian asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia)

BAB II

ASURANSI KESEHATAN

A. Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992

Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan
<:-- more --> keuntungan yang diharapkan atau tanggung jawab hukum pihak ke tiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut "penanggung". Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh "tetanggung" kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi". Ini biasanya ditentukan oleh "penanggung" untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan. Contohnya, seorang pasangan membeli rumah seharga Rp. 100 juta. Mengetahui bahwa kehilangan rumah mereka akan membawa mereka kepada kehancuran finansial, mereka mengambil perlindungan asuransi dalam bentuk kebijakan kepemilikan rumah. Kebijakan tersebut akan membayar penggantian atau perbaikan rumah mereka bila terjadi bencana. Perusahaan asuransi mengenai mereka premi sebesar Rp1 juta per tahun. Risiko kehilangan rumah telah disalurkan dari pemilik rumah ke perusahaan asuransi.

Pengertian Asuransi

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.
Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment).

Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransi sosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.

Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri baik sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga dijamin seumur hidup.

Di luar golongan tersebut pemerintah juga menyediakan program asuransi kesehatan kepada warga berpenghasilan rendah, kini disebut Jamkesmas, jaminan kesehatan masyarakat, di samping program itu yang dibiayai oleh APBN, sejumlah pemerintah provinsi dan pemerintah kabupaten/kota juga punya program serupa yaitu Jamkesdadan Jamkesos seperti, antara lain, di kabupaten Musi Banyuasin pada 2002, Jembrana sejak 2003 di DIY sejak 2003 dan provinsi Sumatra Selatan, di sana disebut Jamsoskes, sejak awal januari 2009 walaupun pada awal maret 2010 pemerintah pusat mengkaji kemungkinan melarang pembiayaan asuransi kesehatan lewat APBD

Pada tahun 2009, 116,8 juta dari sekitar 230 juta penduduk Indonesia memiliki asuransi kesehatan disediakan baik oleh PT Askes Indonesia, PT Jamsostek, PT Asabri maupun lewat program Jamkesmas atau asuransi lain.

Beberapa perusahaan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program-program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

Prinsip dasar asuransi

v Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi, yaitu :
Insurable interest Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan, antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum.

v Utmost good faith Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah : si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan.

v Proximate cause Suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen.

v Indemnity Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278).

v Subrogation Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim dibayar.

v Contribution Hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity.

B. keuntungan perusahaan asuransi

Perusahaan asuransi juga mendapatkan keuntungan investasi. Ini diperoleh dari investasi premi yang diterima sampai mereka harus membayar klaim. Uang ini disebut "float". Penanggung bisa mendapatkan keuntungan atau kerugian dari harga perubahan float dan juga suku bunga atau deviden di float. Di Amerika Serikat, kehilangan properti dan kematian yang tercatat oleh perusahaan asuransi adalah US$142,3 milyar dalam waktu lima tahun yang berakhir pada 2003. Tetapi keuntungan total di periode yang sama adalah US$68,4 milyar, sebagai hasil dari float.

BAB III

RESIKO ASURANSI KESEHATAN

Risiko dan Risiko Sakit

Di Indonesia banyak orang menggunakan istilah resiko, bukan risiko. Sesungguhnya ada perbedaan makna antara resiko dan risiko. Dalam bidang asuransi istilah “resiko” digunakan untuk hal-hal yang sifatnya spekulatif. Sebagi contoh, seorang berdagang mobil mempunyai resiko rugi apabila ia tidak hati-hati mengelola usahanya atau tidak mengikuti perkembangan pasar mobil. Sedangkan istilah “risiko” digunakan dalam asuransi untuk kejadian-kejadian yang dapat diasuransikan yang sifatnya bukan spekulatif. Risiko ini disebut juga pure risk atau risiko murni. Dalam bahasa Indonesia memang kita tidak memiliki istilah asal atau akar kata tentang risiko. Sebab risiko diterjemahkan dari bahasa Inggris risk. Akan tetapi kalau kita pelajari benar, sesungguhnya risk berkaitan dengan bahasa Arab rizk yang kita terjemahkan dalam bahasa Indonesia menjadi rejeki. Keduanya mempunyai aspek ketidakpastian, yang seringkali kita nyatakan bahwa hal itu merupakan Takdir Tuhan. Risiko bersifat tidak pasti (uncertain), demikian juga rejeki. Asuransi sesungguhnya merupakan suatu cara mengelola risiko dan dapat dinyatakan sebagai upaya preventif (sebelum terjadinya sakit) dalam rangka mencegah ketidakmampuan penduduk membiayai pelayanan medis yang mahal.

C. Pemahaman tentang Risiko

Kata risiko berasal dari bahasa Inggris risk yang bermakna sebagai ................, ada juga yang mengatakan kata itu juga dipengaruhi oleh bahasa Arab rizk yang berarti rizki (rejeki). Kedua kata tersebut risk dan rizk memiliki kesamaan sifat yaitu ketidakpastian (uncertainty). Asuransi mengambil konsep risk sebagai obyek asuransi karena ketidakpastian itu dapat dikelola menjadi suatu bentuk kepastian dalam wujud yang lain. Ketidakpastian risiko sakit dapat diterima semua orang, yang selanjutnya juga berarti ada risiko biaya untuk membayar pelayanan kesehatan sebagai upaya pemulihan dari kondisi sakit. Risiko tersebut dapat dikelola menjadi suatu bentuk kepastian yaitu dengan membuat produk asuransi kesehatan yang memastikan adanya penggantian biaya pengobatan kalau pembeli produk asuransi itu jatuh sakit. Produk asuransi ini memang tidak mengubah risiko sakitnya, namun dapat mengubah risiko dampak biaya akibat sakit tersebut. Di Indonesia, risiko itu sering diartikan sebagai dampak negative suatu keadaan yang terjadi akibat kelalaian seseorang. Misalnya, pedagang mempunyai risiko rugi bila usahanya tidak dikelola dengan baik. Risiko itu lebih diartikan sebagai bentuk konsekuensi negative sebuah keadaan atau tindakan. Padahal dilihat dari asal katanya, berbeda sekali dengan pemahaman yang telah dianut secara turun temurun oleh bangsa Indonesia. Risiko tidak selalu negative, ada juga risiko yang positif, misalnya risiko keuntungan. Namun pembahasan risiko dalam konteks asuransi ini dibatasi pada risiko negative.

Melihat sifat dan definisi risiko yang diartikan dari asal katanya, maka risiko yang ada itu dapat dijadikan produk asuransi karena tingkat risiko tersebut dapat diperhitungkan berdasarkan kekerapan dan kerugian yang ditimbulkan. Perhitungan inilah yang disebut sebagai analisis risiko oleh asuransi untuk menghitung besar premi yang harus dibayar oleh seseorang yang bergabung dalam kelompok untuk berbagi risiko sebagaimana diuraikan pada bagian awal buku ini.

Dalam buku Asuransi Kesehatan di Indonesia, Thabrany (2001)1 telah membahas dasar-dasar asuransi kesehatan. Dalam bab ini, dasar-dasar tersebut disajikan kembali

dengan modifikasi untuk memudahkan mahasiswa memahaminya.

Pembahasan tidak memperdalam kata-kata risiko atau resiko. Sering disebutkan bahwa untuk suatu tindakan ada risiko atau bahayanya, setiap orang paham akan hal itu. Namun waktu terjadinya dan besarnya bahaya yang akan terjadi, tidak diketahui oleh siapapun. Manusia hanya dapat memperkirakan probabilitas kejadian dan besarnya (berat-ringannya) risiko atau bahaya tersebut. Disini ada ketidakpastian (uncertainty) tentang terjadinya dan besarnya risiko tersebut. Biasanya yang disebut risiko mempunyai konotasi negatif yaitu umumnya orang mengartikan risiko sebagai sesuatu yang dapat mencelakakan atau merugikan diri, sesuatu yang tidak diharapkan. Sebenarnya, dalam pengertian ketidakpastian, ada juga risiko keberuntungan. Dalam konteks ini, kata keberuntungan itupun merupakan suatu risiko, yaitu risiko positif, risiko yang diharapkan, yang kita bedakan sebagai resiko. Fokus perhatian dunia asuransi adalah risiko yang terkait dengan kerugian baik berupa materiil maupun berupa kehilangan kesempatan berproduksi akibat menderita penyakit berat. Dilihat dari ketidakpastiannya, risiko mengadung kesamaan dengan kata rejeki yang menurut kepercayaan orang Indonesia, hanya Tuhan yang mengetahui dengan pasti jumlah, waktu dan cara perolehannya. Jadi risiko dan rizki/rejeki mempunyai kesamaan yaitu ketidakpastian, namun keduanya berbeda konotasi. Risiko berkonotasi negative (tidak diharapkan), sedangkan rizki berkonotasi positif (diharapkan). Asuransi membatasi areanya pada risiko yang berkonotasi negative karena tidak diharapkan oleh siapapun, jadi asuransi bukanlah mekanisme untuk untung-untungan, untuk mendapatkan rizki /rejeki.

Dalam setiap langkah kehidupan kita, selalu saja ada risiko, baik kecil seperti terjatuh akibat tersandung kerikil sampai yang besar seperti kecelakaan lalu lintas yang dapat menimbulkan kematian atau kecacatan. Beruntung Tuhan telah memberikan sifat alamiah manusia yang selalu menghindarkan diri dari berbagai risiko. Setiap orang mempunyai cara tersendiri untuk menghindarkan dirinya dari berbagai risiko. Secara umum, cara-cara menghindarkan diri dari berbagai risiko hidup disebut sebagai manajemen risiko yang dikelompokan menjadi empat kelompok besar, akan dibahas berikut ini.

Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.

a. Manajemen Risiko

Dalam ilmu manajemen risiko atau risk management, kita mengenal beberapa teknik menghadapi risiko yang dapat terjadi pada semua aspek kehidupan. Teknik-teknik tersebut adalah :

Menghindarkan risiko (risk avoidance).

Kalau kita merokok, ada risiko terkena penyakit kanker paru atau penyakit jantung (kardiovaskuler). Salah satu cara menghindari terjadinya risiko terkena penyakit paru atau jantung tersebut adalah menjauhi bahan-bahan karsinogen (yang menyebabkan kanker) yang terkandung dalam rokok. Kalau kita tidak ingin mendapat kecelakaan pesawat terbang, jangan pernah naik pesawat terbang.

Banyak orang melakukan teknik manajemen ini untuk risiko besar yang kasat mata. Seseorang akan menghindari naik gunung yang terjal tanpa alat pengaman, karena risiko jatuh ke jurang dapat dilihat langsung oleh mata. Tetapi banyak orang tidak menyadari bahawa risiko tersebut dapat muncul 20-30 tahun seperti yang terjadi pada risiko kanker paru atau kelainan jantung akibat merokok, sehingga kebiasaan itu dianggap tidak berisiko atau berisiko rendah. Kesadaran tentang risiko jangka panjang itu yang harus disosialisasikan kepada masyarakat supaya mereka mampu mengantisipasinya. Tidak semua orang mampu mengenali, merasakan dan menghindari risiko. Ada kelompok yang hanya mampu mengenali dan merasakan, namun tidak mampu menghindarinya. Karenanya manajemen risiko dengan cara menghindari saja tidak cukup untuk melindungi seseorang dari risiko yang akan terjadi.

Mengurangi risiko (risk reduction).

Jika upaya menghindari risiko tidak mungkin dilakukan, manajemen risiko dapat dilakukan dengan cara mengurangi risiko (risk reduction). Contohnya, kita membuat jembatan penyeberangan atau lampu khusus penyeberangan untuk mengurangi jumlah orang yang menderita kecelakaan lalu lintas. Dengan demikian, pengemudi kendaraan akan berhati-hati. Atau jika ada jembatan penyeberangan, maka risiko tertabrak mobil akan menjadi lebih kecil, tetapi tidak meniadakan sama sekali. Seorang pengendara sepeda motor diwajibkan memakai helm karena tidak ada satu orangpun yang bisa terhindar seratus persen dari kecelakaan berkendara sepeda motor. Jika helm digunakan, maka beratnya risiko (severity of risk) dapat dikurangi, sehingga seseorang dapat terhindar dari kematian atau gegar otak yang memerlukan biaya perawatan sangat besar. Perawatan intensif selama 7 (tujuh) hari di rumah sakit bagi penderita gegar otak di tahun 2005 ini dapat mencapai lebih dari Rp 20 juta. Tetapi, bagi kebanyakan pengendara sepeda motor, yang belum pernah menyaksikan betapa dahsyatnya akibat gegar otak dan berapa mahalnya biaya perawatan akibat gegar otak, tidak menyadari hal itu. Kalaupun mereka mengenakan helm, seringkali sekedar untuk menghindari dari tekanan penalty akibat pelanggaran (tilang) peraturan lalu lintas oleh polisi yang sesungguhnya merupakan risiko kecil (yang hanya sebesar ratusan ribu rupiah saja).

Memindahkan risiko (risk transfer).

Sebaik apapun upaya mengurangi risiko yang telah kita lakukan tidak menjamin 100% kita akan terbebas dari segala risiko. Karena itu kita perlu melindungi diri kita dengan tameng lapis ketiga dari manajemen risiko yaitu mentransfer risiko diri kita ke pihak lain. Kita dapat memindahkan seluruh atau sebagian risiko kepada pihak lain (yang dapat berupa perusahaan asuransi, badan penyelenggara jaminan sosial, pemerintah, atau badan sejenis lain) dengan membayar sejumlah premi atau iuran, baik dalam jumlah nominal tertentu maupun dalam jumlah relatif berupa prosentase dari gaji atau harga pembelian (transaksi). Dengan teknik manajemen risiko ini, risiko yang ditransfer hanyalah risiko finansial, bukan seluruh risiko. Ada sebagian risiko yang tidak bisa ditransfer, misalnya rasa sakit atau perasaan kehilangan yang dirasakan oleh penderita.. Ini merupakan prinsip yang sangat fundamental di dalam asuransi. Kebanyakan orang tidak menyadari bahwa setiap saat sesungguhnya ada risiko kematian dan risiko kematian itu yang berpotensi menyebabkan ketiadaan dana bagi ahli warisnya untuk menjalani hidup sehari-hari atau untuk membiayai pendidikan anak, dapat ditransfer dengan membeli asuransi jiwa. Itulah sebabnya, kebanyakan orang di negara berkembang tidak membeli asuransi jiwa, karena banyak orang tidak melihat kematian sebagai suatu risiko finansial bagi ahli warisnya

Mengambil risiko (risk asumption).

Jika risiko tidak bisa dihindari, tidak bias dikurangi, dan tidak dapat ditransfer akibat ketidakmampuan seseorang atau tidak ada perusahaan yang dapat menerima transfer risiko tersebut, maka alternatif terakhir adalah mengambil atau menerima risiko (sebagai takdir).

b.Bentuk Risiko

Bentuk-bentuk risiko antara lain risiko murni, risiko spekulatif, risiko partikular dan risiko fundamental.

a. Risiko murni adalah risiko yang akibatnya hanya ada 2 macam: rugi atau break even, contohnya pencurian, kecelakaan atau kebakaran.

b. Risiko spekulatif adalah risiko yang akibatnya ada 3 macam: rugi, untung atau break even, contohnya judi.

c. Risiko partikular adalah risiko yang berasal dari individu dan dampaknya lokal, contohnya pesawat jatuh, tabrakan mobil dan kapal kandas. Sedangkan risiko fundamental adalah risiko yang bukan berasal dari individu dan dampaknya luas, contohnya angin topan, gempa bumi dan banjir.

Risiko yang dapat diasuransikan

Risiko tersebut haruslah bersifat murni (pure).

Menurut sifat kejadiannya, risiko dapat timbul benar-benar sebagai suatu kebetulan atau accidental dan dapat timbul karena suatu perbuatan spekulatif. Risiko murni adalah risiko yang spontan, tidak dibuat-buat, tidak disengaja, atau dicari-cari bahkan tidak dapat dihindari dalam jangka pendek. Orang berdagang mempunyai risiko rugi, tetapi risiko rugi tersebut dapat dihindari dengan manajemen yang baik, belanja dengan hati-hati, dan sebagainya. Risiko rugi akibat suatu usaha dagang merupakan risiko spekulatif yang tidak dapat diasuransikan. Oleh karenanya tidak ada asuransi yang menawarkan pertanggungan kalau suatu perusahaan merugi. Suatu risiko yang timbul akibat suatu tindakan kesengajaan, karena ingin mendapatkan santunan asuransi misalnya, tidak dapat diasuransikan. Contoh, seseorang mempunyai asuransi kematian sebesar satu milyar rupiah, dapat saja dibunuh oleh ahli warisnya guna mendapatkan manfaat/jaminan asuransi sebesar satu milyar rupiah tersebut. Kematian yang disebabkan karena kesengajaan seperti itu tidak dapat ditanggung. Seseorang yang sengaja mencoba bunuh diri dengan meminum racun serangga dan gagal sehingga perlu perawatan di rumah sakit tidak berhak atas jaminan perawatan, karena risiko sakitnya bukanlah risiko murni. Contoh risiko murni adalah penyakit kanker. Sakit kanker, yang membutuhkan perawatan yang lama dan mahal, tidak pernah diharapkan oleh si penderita dan karenanya penyakit kanker merupakan risiko murni yang dapat diasuransikan atau dijamin oleh asuransi.

Risiko bersifat definitif.

Pengertian definitif artinya risiko dapat ditentukan kejadiannya secara pasti dan jelas serta dipahami berdasarkan bukti kejadiannya. Risiko sakit dan kematian dibuktikan dengan surat keterangan dokter. Risiko kecelakaan lalu lintas dibuktikan dengan surat keterangan polisi. Risiko kebakaran dibuktikan dengan berita acara dan bukti-bukti lain seperti foto kejadian.

Risiko bersifat statis.

Pengertian statis artinya probabilitas kejadian relatif statis atau konstan tanpa dipengaruhi perubahan politik dan ekonomi suatu negara. Hal tersebut berbeda dengan risiko bisnis yang bersifat dinamis karena sangat dipengaruhi stabilitas politik dan ekonomi. Tentu saja, risiko yang benar-benar statis dalam jangka panjang tidak banyak. Risiko seseorang terserang kanker atau gagal jantung akan relatif statis, tidak dipengaruhi keadaan ekonomi dan politik, namun dalam jangka panjang risiko serangan jantung dipengaruhi keadaan ekonomi. Di negara maju, yang relatif kaya dan penduduk cenderung mengkonsumsi makan enak dengan kandungan tinggi lemak, memperlihatkan probabilitas serangan jantung lebih tinggi dibandingkan dengan negara miskin.

Risiko berdampak finansial.

Setiap risiko mempunyai dampak finansial dan non finansial. Risiko yang dapat diasuransikan adalah risiko yang mempunyai dampak financial, karena yang dapat diperhitungkan adalah kerugian finansial. Transfer risiko dilakukan dengan cara membayar premi atau kontribusi kepada perusahaan asuransi, yang akan memberikan penggantian bila terjadi dampak finansial suatu risiko yang telah terjadi. Suatu kecelakaan diri misalnya mempunyai dampak finansial berupa biaya prawatan dan atau kehilangan kesempatan untuk mendapatkan penghasilan. Selain berdampak finansial, suatu kecelakaan juga menimbulkan rasa nyeri dan beban psikologis jika kecelakaan tersebut menimbulkan kematian atau kecacatan, sehingga risiko tersebut menimbulkan dampak yang besar. Dari semua dampak yang terjadi, hanya risiko financial berupa biaya perawatan dan kehilangan penghasilan akibat kehilangan jiwa atau kecacatan. Dampak rasa nyeri dan perasaan kehilangan tidak dapat diasuransikan

karena ukurannya sangat subyektif. Manfaat yang dapat ditawarkan asuransi untuk mengganti dampak finansial tersebut adalah penggantian biaya pengobatan dan perawatan (baik dalam bentuk uang atau pelayanan) maupun uang tunai sebagai pengganti kehilangan penghasilan akibat kematian atau kecacatan tersebut.

Risiko measurable atau quantifiable.

Syarat lain adalah besarnya kerugian finansial akibat risiko tersebut dapat diperhitungkan secara akurat. Kalau seorang sakit, harus dapat diterangkan lokasi terjadinya penyakit, waktu kejadian,jenis penyakit, tempat perawatan (nama dan lokasi rumah sakit), dan biaya yang dibutuhkan untuk perawatan yang dijalani. Misalnya, Tn Budi mengalami serangan jantung di Bogor, tanggal 5 September 2006 dan dirawat di RS. Anu di kota Bogor. Biaya yang diperlukan untuk perawatan Tn Budi adalah Rp. 20 Juta. Jadi yang dapat dimasukkan kedalam skema asuransi hanyalah biaya perawatan. Adapun rasa sakit sangat sulit diukur, meskipun kita punya berbagai instrumen, karena rasa sakit bersifat sangat subyektif. Besar penggantian biaya perawatan harus disepakati oleh pemegang polis dan asuradur yang dituangkan dalam kontrak pertanggungan/jaminan/polis. Khusus untuk asuransi jiwa, besar kerugian finansial akibat kematian umumnya ditawarkan dalam jumlah tertentu, mengingat kesulitan mengukur besar kerugian finansial akibat suatu kematian.

Jumlah tersebut ditawarkan oleh perusahaan asuransi dan disepakati oleh pemegang polis. Penentuan jumlah tertentu ini disebut quantifiable (dapat ditetapkan jumlahnya) yang dijadikan dasar perhitungan premi yang harus dibayarkan oleh pemegang polis.

Ukuran risiko harus besar (large).

Derajat risiko (severity) memang relatif dan dapat berbeda dari satu tempat ke tempat lain dan dari satu waktu ke waktu lain. Risiko yang dapat ditanggung oleh perusahaan asuransi hendaknya memenuhi syarat ukurannya. Risiko biaya rawat inap sebesar Rp 5 juta bisa dinilai besar oleh yang berpenghasilan rendah akan tetapi dinilai kecil oleh yang berpenghasilan diatas Rp 50 juta per bulan. Sebuah sistem asuransi harus secara cermat menilai kelompok risiko yang akan diasuransikan. Kecenderungan asuransi kesehatan di dunia adalah menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif karena ada kaitan antara risiko dengan biaya kecil dan pelayanan yang memerlukan biaya mahal. Sebagai contoh kasus demam berdarah yang berkunjung ke dokter, mengandung risiko menjadi fatal bila pengobatan lanjutannya tidak ditanggung, karena ada kemungkinan orang tersebut tidak meneruskan pelayanannya karena kendala biaya. Jadi menjamin pelayanan kesehatan secara komprehensif merupakan kombinasi penurunan risiko (risk reduction) dan transfer risiko. Suatu skema asuransi yang hanya menanggung risiko yang kecil, misalnya hanya pengobatan di puskesmas—seperti yang dulu dipraktikkan dengan skema dana sehat atau JPKM, tidak memenuhi syarat asuransi. Oleh karena itu, dimanapun di dunia, model asuransi mikro seperti itu tidak memiliki sustainabilitas (kesinambungan) jangka panjang. Umumnya skema semacam itu berusia pendek dan tidak menjadi besar.

BAB IV

JENIS ASURANSI

Telah dibahas sebelumnya bahwa asuransi adalah manajemen risiko, dimana

seseorang atau sekelompok kecil orang (yang disebut pemegang polis/policy holder atau peserta/participant) melakukan transfer risiko yang dihadapinya kepada pihak asuransi (yang disebut asuradur/insurer atau badan penyelenggara asuransi)dengan membayar sejumlah premi (iuran atau kontribusi). Bila pemegang polis atau peserta adalah perseorangan, maka ia akan menjamin dirinya sendiri dan atau termasuk anggota keluarganya. Dalam hal pemegang polis atau peserta bersifat kelompok kecil (misalnya suatu perusahaan atau instansi), maka yang dijamin biasanya anggota kelompok tersebut (karyawan dan anggota keluarganya). Dengan pembayaran premi/iuran tersebut, maka segala risiko biaya yang terjadi akibat kejadian yang terjadi pada pemegang polis atau peserta sesuai kesepakatan yang tercantum dalam perjanjian/ kontrak akan menjadi kewajiban asuradur. Peserta yang termasuk dalam daftar yang dijamin sesuai ketentuan dalam kontrak atau peraturan disebut tertanggung atau insured. Risiko yang harus ditanggung asuradur disebut benefit atau “manfaat” asuransi, yang cakupan (scope) dan besarnya telah ditetapkan dimuka dalam kontrak atau peraturan. Dalam asuransi kesehatan, manfaat ini sering disebut paket jaminan (benefit package) karena manfaat asuransi kesehatan pada umumnya berbentuk pelayanan kesehatan yang dijamin oleh asuradur, sedangkan manfaat asuransi jiwa atau kerugian umumnya dalam bentuk nilai nominal uang, Secara sederhana pengertian asuransi dapat digambarkan dengan ilustrasi berikut.

a. Kotrak Asuransi

Mekanisme asuransi merupakan hubungan kontraktual yang mengatur kewajiban

dan hak para pihak. Peserta wajib membayar premi, dan berhak mendapatkan manfaat

asuransi, sedangkan asuradur berhak menerima pembayaran premi dan wajib

membayarkan manfaat dalam bentuk uang langsung kepada peserta atau membayarkan manfaat tersebut kepada pihak ketiga yang memberikan pelayanan kepada peserta, seperti bengkel mobil atau fasilitas kesehatan. Namun demikian, dibandingkan dengan hubungan kontraktual lainnya, kontrak asuransi memiliki ciri khas yang secara bersama-sama tidak dimiliki oleh hubungan kontraktual lainnya. Karena kekhasan kontrak asuransi inilah, maka pengelolaan atau bisnis asuransi diatur sangat ketat atau dilaksanakan langsung oleh pemerintah. Ciri khas kontrak asuransi tersebut adalah sebagai berikut:

Bersifat kondisional.

Dalam kontrak asuransi, kewajiban asuradur baru akan terjadi jika kondisi yang telah ditentukan (misalnya sakit atau kehilangan harta benda) terjadi pada diri tertanggung. Apabila tertanggung tidak mengalami kejadian tersebut, maka tidak ada kewajiban asuradur memberikan manfaat. Ciri tersebut tidak akan ditemukan dalam kontrak lain, seperti kontrak pembelian barang atau sewa gedung. Oleh karena itu, dalam kontrak asuransi seperti asuransi kesehatan pegawai negeri, pegawai yang lebih dari 20 tahun tidak pernah sakit sedangkan ia terus membayar iuran (karena bersifat wajib dan langsung dipotong dari gajinya), tidak berhak menuntut pengembalian uang iurannya. Berbeda dengan kontrak tabungan hari tua (yang disebut Dana Pensiun Lembaga Keuangan—DPLK) di bank, penabung atau ahli warisnya berhak mendapatkan kembali uang yang disimpannya secara rutin tiap bulan pada suatu waktu tertentu atau setelah penabung meninggal dunia.

Bersifat unilateral.

Pada umumnya kontrak bersifat bilateral yaitu masingmasing pihak mempunyai kewajiban dan hak yang dapat dituntut jika salah satu pihak tidak melaksanakan kewajibannya. Dalam kontrak asuransi, pihak yang dapat dituntut karena tidak memenuhi kewajibannya hanyalah pihak asuradur. Apabila tertanggung tidak memenuhi kewajibannya, tidak membayar premi misalnya, ia tidak dapat dituntut,

akan tetapi haknya otomatis hilang atau kontrak otomatis terputus (yang dalam istilah

asuransi komersial disebut lapse). Kontrak unilateral ini merupakan padanan (offset) dari sifat kondisional yaitu asurasur tidak selalu wajib membayarkan manfaat.

Bersifat Aleatory.

Kontrak pada umumnya mempunyai keseimbangan nilai tukar (economic value) antara kewajiban dan hak bagi pihak pertama maupun pihak kedua. Namun kontrak asuransi memberikan nilai manfaat jauh lebih besar dibandingkan kewajiban premi yang harus dibayarkan oleh peserta. Sebagai contoh, seseorang yang menjadi peserta asuransi kesehatan membayar premi sebesar Rp 250.000 tiap bulan. Baru saja empat bulan ia membayar premi ia terkena serangan jantung dan memerlukan pembedahan yang memakan biaya (nilai tukar) Rp 150 juta. Asuradur akan memberikan manfaat tersebut, walaupun premi yang dibayarkan baru Rp. 1 juta (4 x Rp 250.000), karena dalam kontrak asuransi tersebut pembedahan jantung ditanggung penuh. Tanpa

kontrak yang bersifat aleatori, tidak mungkin peserta yang membayar premi Rp. 1 juta, mendapatkan manfaat Rp 150 juta. Dalam hal ini, peserta tersebut tidak berhutang Rp 149 juta ke perusahaan asuransi. Jika saja ia berhenti menjadi peserta setelah itu, peserta tidak mempunyai kewajiban membayar premi lagi, sebaliknya peserta tersebut juga tidak mempunyai hak mendapatkan manfaat lagi dan juga tidak akan dituntut untuk melunasi selisih biaya sebesar Rp 149 juta. Sebaliknya, seorang peserta atau pemegang polis yang telah membayar premi sebesar Rp 250.000 per bulan selama 10 tahun (total 10x12xRp.250.000 atau Rp 30 juta, tanpa perhitungan bunga), akan tetapi ia tidak pernah sakit, sehingga tidak pernah mengklaim manfaat asuransi. Peserta itu tidak berhak sama sekali atas manfaat asuransi (menerima hak senilai Rp 0 rupiah), karena tidak ada kondisi yang memenuhi ketentuan kontrak (sifat kondisional). Asuradur tetap berhak menerima Rp 30 juta (plus bunga) tanpa kewajiban membayar apapun kepada tertanggung.

Bersifat Adhesi.

Dalam ikatan kontrak pada umumnya kedua belah pihak mempunyai informasi yang relatif seimbang tentang nilai tukar dan kualitas barang atau jasa yang diatur dalam kontrak. Namun pada kontrak asuransi, pihak peserta atau pemegang polis, khususnya pada asuransi individual, tidak memiliki informasi yang seimbang dengan informasi yang dimiliki asuradur. Asuradur tahu lebih banyak tentang probabilitas terjadinya sakit dan biaya-biaya pengobatan yang diperlukan untuk mengobati sakit tersebut, sedangkan pihak peserta tidak mengetahuinya dengan baik. Akibatnya, sulit bagi peserta untuk menilai apakah premi yang dibebankan kepada mereka itu murah, wajar, atau terlalu mahal. Dengan kata lain, peserta berada pada posisi yang lemah (ignorance). Itulah sebabnya, dalam industri asuransi dimanapun di dunia, pemerintah selalu mengatur dan mengawasi secara ketat berbagai aspek penyelenggaraan asuransi baik dalam hal paket jaminan dan ketentuan polis menyangkut isi, bahasa, dan bahkan ukuran huruf dalam polis, dan berbagai persyaratan asuradur yang menjamin peserta akan menerima haknya, jika obyek asuransi terjadi. Dalam dunia asuransi, kontrak semacam ini sering disebut sebagai kontrak take it or leave it.

b. Pembayaran Premi

Menurut sifat kepesertaannya, asuransi dapat dibagi menjadi dua golongan besar

yaitu kepesertaan yang bersifat wajib dan sukarela. Sifat kepesertaan itu terkait dengan kewajiban membayar premi yang juga bersifat wajib dan sukarela (lihat ilustrasi). Asuransi dengan kepesertaan wajib disebut asuransi social, sedangkan asuransi yang kepesertaannya sukarela, digolongkan sebagai asuransi komersial karena tidak ada kewajiban seseorang untuk ikut atau membeli asuransi. Sifat membeli merupakan suatu transaksi sukarela dalam perdagangan (commerce). Banyak pihak di Indonesia yang mengasosiasikan asuransi sosial sebagai asuransi bagi kelompok masyarakat ekonomi lemah (miskin), sehingga pada awalnya JPKM dinyatakan bukan sebagai asuransi komersial. Padahal dengan sifat kepesertaan yang sukarela, asuransi itu sudah dapat dikelompokkan menajdi asuransi komersial.

c. Asuransi social

Banyak pihak di Indonesia yang mempunyai pengertian keliru tentang asuransi sosial. Kebanyakan orang beranggapan bahwa asuransi sosial adalah suatu program asuransi untuk masyarakat miskin atau kurang mampu. Pada berbagai kesempatan interaksi dengan masyarakat di kalangan sektor kesehatan, banyak yang beranggapan bahwa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diperkenalkan Departemen Kesehatan (Depkes) juga merupakan program jaminan untuk masyarakat miskin. Hal ini barangkali terkait dengan program JPKM dalam rangka Jaring Pengaman Sosial Bidang Kesehatan (JPSBK) dimana Depkes memberikan insentif kepada organisasi di kabupaten yang disebut pra bapel (badan penyelenggara) untuk mengembangkan JPKM. Program JPSBK ini memberikan dana Rp 10.000 per tahun untuk tiap keluarga miskin (gakin) kepada pra bapel yang berjumlah 354 di seluruh Indonesia. Dana tersebut digunakan untuk membiayai administrasi pra bapel sebesar Rp.800, dan sisanya untuk membiayai pelayanan kesehatan peserta yang dikelolanya. Diharapkan setelah dua tahun program berjalan, pra bapel dapat membuat produk JPKM dan menjualnya kepada masyarakat selain gakin. Mungkin dengan program inilah maka terbentuk pemahaman bahwa program JPKM adalah program asuransi sosial. Sebenarnya, konsep JPKM adalah konsep asuransi komersial yang dilandasi oleh kepesertaan sukarela. Diskusi lebih lanjut tentang hal ini dibahas lebih lanjut dalam bab asuransi komersial.

BAB V

KELEMAHAN ASURANSI

Selain berbagai keuntungan yang dapat dinikmati masyarakat baik secara mikro maupun secara makro, asuransi sosial tidak lepas dari berbagai kelemahan. Kelemahankelemahan tersebut antara lain:

Pilihan terbatas.

Karena asuransi sosial mewajibkan penduduk dan pengelolanya yang merupakan suatu badan pemerintah atau kuasi pemerintah, maka masyarakat tidak memiliki pilihan asuradur. Para ahli umumnya berpendapat bahwa hal ini tidak begitu penting, karena pilihan yang lebih penting adalah pilihan fasilitas kesehatannya. Asuransi sosial memungkinkan peserta bebas memilih fasilitas kesehatan yang diinginkan. Itu dimungkinkan karena fasilitas kesehatan dapat dibayar secara FFS atau cara lain yang tidak mengikat. Berbeda dengan konsep HMO/JPKM kini, yang memberikan pilihan asuradur tetapi setelah itu pilihan fasilitas kesehatan terbatas pada yang telah mengikat kontrak. Bagi peserta tentu akan lebih menguntungkan adanya kebebasam memilih fasilitas kesehatan dengan biaya murah dibandingkan memilih asuradur tetapi pilihan fasilitas kesehatan terbatas.

Manajemen kurang keratif/responsif.

Karena asuransi sosial mempunyai produk yang seragam dan biasanya tidak banyak berubah, maka tidak ada motivasi pengelolan untuk berusaha merespons keinginan (demand) peserta. Apabila askes sosial dikelola oleh pegawai yang kurang selektif dan tidak memberikan insentif pada yang berprestasi, maka manajemen cenderung kurang memuaskan peserta. Hal lain adalah karena penyelenggaranya tunggal, tidak ada tantangan untuk bersaing, sehingga respons terhadap tuntutan peserta kurang cepat.

Pelayanan seragam.

Pelayanan yang seragam bagi semua peserta menyebabkan penduduk kelas menengah atas kurang memiliki kebanggaan khusus. Kelompok ini pada umumnya ingin berbeda dari kebanyakan penduduk, sehingga kelompok ini biasanya kurang suka dengan sistem asuransi sosial. Pelayanan yang seragam juga sering menyebabkan waktu tunggu yang lama sehingga kurang menarik bagi penduduk kelas atas.

Penolakan fasilitas kesehatan.

Profesional dokter seringkali merasa kurang bebas dengan sistem asuransi sosial yang membayar mereka dengan tarif seragam atau model pembayaran lain yang kurang memaksimalkan keuntungan dirinya. Pada umumnya fasilitas kesehatan lebih senang melayani orang yang membayar langsung dengan tarif yang ditentukannya sendiri. Tetapi perlu dipahami bahwa semua negara maju, kecuali Amerika, menerapkan sistem asuransi sosial sebagai satu-satunya sistem atau sebagai sistem yang dominan di negaranya

BAB VI

KESIMPULAN

Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut "penanggung". Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayar oleh "tetanggung" kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi". Ini biasanya ditentukan oleh "penanggung" untuk dana yang bisa diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan.

SARAN

Pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Semogga saja asuransi di Indonesia dapat menjamin semua aspek warga negaranya yang mengikuti asuransi agar lebih baik lagi. Layanan asuransi yang baik dan menjamin dapat membuat banyak masyarakat semakin bertambah mengikuti asuransi-asuransi yang ada di Indonesia.

3. Sumber : indonesian-publichealth.com

Judul : Pengertian Asuransi Kesehatan

Penulis : Kemas

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

Pengertian Asuransi Kesehatan

Fungsi Sumber Pembiayaan Kesehatan pada Asuransi Kesehatan

Sumber utama pembiayaan kesehatan di Indonesia secara umum berasal dari Pemerintah, Swasta, Masyarakat dalam bentuk pembiayaan langsung (fee for service) dan asuransi, serta dari sumber-sumber lain dalam bentuk hibah atau pinjaman dari luar negeri.

Diperkirakan pembiayaan kesehatan di masa depan akan semakin mahal. Hal ini disebabkan karena :

Pertumbuhan ekonomi nasional yang juga mengakibatkan meningkatnya tuntutan (demand) masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih bermutu.
Perkembangan teknologi kedokteran dan pertumbuhan industri kedokteran. Hampir semua teknologi kedokteran masih diimpor sehingga harganya relatif mahal karena nilai rupiah kita jatuh dibandingkan dolar Amerika.
Kemampuan anggaran pemerintah semakin terbatas.

Asuransi kesehatan adalah suatu mekanisme pengalihan resiko (sakit) dari resiko perorangan menjadi resiko kelompok. Dengan cara mengalihkan resiko individu menjadi resiko kelompok, beban ekonomi yang harus dipikul oleh masing-masing peserta asuransi akan lebih ringan tetapi mengandung kepastian karena memperoleh jaminan.

Pembiayaan kesehatan yang bersumber dari asuransi kesehatan merupakan salah satu cara yang terbaik untuk mengantisipasi mahalnya biaya pelayanan kesehatan, dengan pertimbangan sebagai berikut :

Pemerintah dapat mendiversifikasi sumber-sumber pendapatan dari sektor kesehatan.
Meningkatkan efisiensi dengan cara memberikan peran kepada masyarakat dalam pembiayaan pelayanan kesehatan.
Memeratakan beban biaya kesehatan menurut waktu dan populasi yang lebih luas sehingga dapat mengurangi resiko secara individu.

Unsur asuransi kesehatan meliputi adanya Perjanjian, adanya Pemberian Perlindungan, serta adanya Pembayaran Premi oleh Masyarakat. Sedangkan jenis asuransi kesehatan yang berkembang di Indonesia

Asuransi kesehatan sosial (Sosial Health Insurance), seperti PT Askes untuk PNS dan penerima pensiun dan PT Jamsostek untuk tenaga kerja swasta.
Asuransi kesehatan komersial perorangan (Private Voluntary Health Insurance), seperti Lippo Life, BNI Life, Tugu Mandiri, Takaful, dan lain-lain.
Asuransi kesehatan komersial kelompok (Regulated Private Health Insurance), seperti produk Asuransi Kesehatan Sukarela oleh PT Askes.

4. Sumber : http://infotentangasuransi.wordpress.com

Judul : Pengertian Asuransi Kesehatan

Penulis : info tenteang asuransi

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

Pengertian Asuransi Kesehatan dan manfaatnya – Seringkali karena kita membeli polis asuransi kesehatan dari teman, kita jadi kurang memahami apa pengertian dari asuransi kesehatan itu sendiri dan manfaat apa saja yang bisa kita ambil.Mungkin juga dikarenakan kurangnya mengetahui informasi dan berita asuransi kesehatan

Pengertian asuransi kesehatan adalah sebuah produk asuransi yang memberikan jaminan keamanan finansial kepada pemegang polis asuransi kesehatan, pada saat yang bersangkutan mengalami ganggguan kesehatan karena sakit atau karena kecelakaan

Dengan memiliki polis asuransi kesehatan maka manfaat yang bisa diambil adalah bahwa biaya yang terkait dengan kesehatan seperti biaya dokter, biaya obat-obatan, biaya operasi dan biaya rawat inap, akan ditanggung oleh perusahaan asuransi dan besarnya uang pertanggungan tersebut disesuaikan dengan isi dari informasi asuransi yang pernah diberitahukan sebelumnya pada perjanjian yang tertera dalam polis asuransi kesehatan.

Manfaat asuransi jiwa dan asuransi kesehatan akan sangat terasa pada saat kita mengalami gangguan kesehatan dimana membutuhkan pengobatan yang memerlukan biaya besar, seperti yang anda ketahui biaya kesehatan pada saat ini sangat mahal dan terus mengalami peningkatan dari tahun ke tahun. Pada saat itulah kita akan merasakan betapa berartinya uang pertanggungan yang diberikan perusahaan asuransi untuk menanggung biaya kesehatan kita.

5. Sumber : http://infotentangasuransi.wordpress.com

Judul : Makalah Asuransi Kesehatan

Penulis : Firda Mumtahanah

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

2 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kesehatan merupakan anugrah Allah SWT yang tidak ternilai harganya, oleh karena itu sepatutnya nikmat tersebut disyukuri. Kesehatan sudah merupakan kebutuhan pokok dalam hidup. Terwujudnya keadaan sehat adalah kehendak semua pihak. Meskipun sudah berhati-hati, orang tidak bisa secara mutlak menghindari bahaya. Sakit, kecelakaan, kematian, kebakaran, gempa bumi, pencurian dan tindakan kriminal adalah keadaan bahaya yang mungkin dihadapi dalam hidup. Akibat yang timbul dari berbagai macam bahaya tersebut bisa berupa perasaan tidak menyenangkan sampai berupa malapetaka besar. Pada dasarnya peristiwa seperti di atas merupakan peristiwa yang tak pasti, tak terprediksi dan tak mungkin dihindarkan. Dampak dari kejadian seperti tersebut tidak hanya berupa kerugian fisik, akan tetapi juga bisa kerugian ekonomi. Sakit misalnya bisa memerlukan biaya sampai puluhan, ratusan juta rupiah hingga milyaran rupiah. Kecelakaan bisa menyebabkan seseorang tidak bisa mencari nafkah untuk beberapa waktu atau bahkan seumur hidup. Oleh karena itu, resiko seperti tersebut dapat diasuransikan, yaitu melalui asuransi kesehatan. Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat beragam. Setiap orang membutuhkan asuransi untuk dirinya, dari bayi yang baru lahir sampai dewasa dan tua nantinya.
Sejak lahir seorang bayi sudah memerlukan asuransi kesehatan. Asuransi sangat diperlukan dalam hidup ini, untuk melindungi keuangan keluarga. Pada tahun 2009, di AS, dari keluarga-keluarga kelas menengah yang dinyatakanbangkrut, 60% dikarenakan terkurasnya uang mereka untuk biaya pengobatan di rumah sakit. Mengingat pentingnya asuransi bagi setiap orang, untuk itu di dalam makalah ini akan dijelaskan lebih lanjut mengenai asuransi kesehatan, 3 agar dapat menambah pengetahuan mahasiswa seputar asuransi, khususnya asuransi kesehatan dan asuransi kesehatan sosial.
1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana konsep asuransi kesehatan?

2. Apakah manfaat dari asuransi kesehatan?

3. Bagaimana konsep asuransi kesehatan sosial?

4. Apakah manfaat dari asuransi kesehatan sosial?

5. Apa saja badan pengelola asuransi kesehatan sosial?

6. Apakah peranan pemerintah dalam asuransi kesehatan?

· 1.3 Tujuan

1. Menjelaskan konsep asuransi kesehatan.

2. Menjelaskan manfaat dari asuransi kesehatan.

3. Menjelaskan konsep asuransi kesehatan sosial.

4. Menjelaskan manfaat dari asuransi kesehatan sosial.

5. Menjelaskan badan yang mengelola asuransi kesehatan sosial.

6. Menjelaskan peran pemerintah dalam asuransi kesehatan.

· 1.4 Manfaat

1. Mengetahui konsep asuransi kesehatan.

2. Mengetahui manfaat dari asuransi kesehatan.

3. Mengetahui konsep asuransi kesehatan sosial.

4. Mengetahui manfaat dari asuransi kesehatan sosial.

5. Mengetahui badan yang mengelola asuransi kesehatan sosial.

6. Mengetahui peran pemerintah dalam asuransi kesehatan.

BAB II KAJIAN TEORI

2.1 Pengertian Asuransi

Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan, sistem, atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial) untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan penggantian dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana melibatkan pembayaran premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang menjamin perlindungan tersebut. 1 Istilah "diasuransikan" biasanya merujuk pada segala sesuatu yang mendapatkan perlindungan.

2.1.1. Asuransi Berdasarkan Undang-Undang Menurut D.S. Hansel, asuransi merupakan suatu cara untuk mengumpulkan dan ada dimasyarakat (pemegang polis) dalam bentuk premi dan sebagai imbalannya setiap peserta berhak mempe roleh pembayaran sejumlah dan apabila terjadi peristiwa atau musibah tert entu. Asuransi merupakan suatu gejala hokum atau fenomena hukum. Bila ditinjau dari segi hukum, asuransi merupakan suatu persetujuan dan harus tunduk kepada ketentuan hokum perjanjian. Dalam KUHD pasal 246 memberikan pengertian tentang “asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, dengan mana seorang penanggung mengikatkan diri kepada seorang tertanggung, dengan menerima suatu premi, untuk memberikan penggantian kepadanya karena suatu kerugian, 1

5 kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan, yang mungkin akan dideritanya karena suatu peristiwa yang taktentu”. Asuransi dalam Undang-Undang No.2 Th 1992 tentang usaha perasuransian adalah perjanjian antara dua pihak atau lebih, dengan mana pihak penanggung mengikatkan diri kepada tertanggung, dengan menerima premi asuransi, untuk memberikan penggantian kepada tertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangan keuntungan yang diharapkan atau tanggungjawab hukum pihak ketiga yang mungkin akan diderita tertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidak pasti, atau memberikan suatu pembayaran yang didasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yang dipertanggungkan. Badan yang menyalurkan risiko disebut "tertanggung", dan badan yang menerima risiko disebut "penanggung".Perjanjian antara kedua badan ini disebut kebijakan: ini adalah sebuah kontrak legal yang menjelaskan setiap istilah dan kondisi yang dilindungi. Biaya yang dibayaroleh "tetanggung" kepada "penanggung" untuk risiko yang ditanggung disebut "premi".Ini biasanya ditentukan oleh "penanggung" untuk dana yang bias diklaim di masa depan, biaya administratif, dan keuntungan.
2.1.2. Pengertian Asuransi Menurut Para Ahli Pengertian Asuransi Menurut Robert I. Mehr: Asuransi adalah suatu alat untuk mengurangi resiko dengan menggabungkan sejumlah unit-unit yang beresiko agar kerugian individu secara kolektif dapat diprediksi. Kerugian yang dapat diprediksi tersebut kemudian dibagi dan didistribusikan secara proporsional di antara semua unit-unit dalam gabungan tersebut. Pengertian Asuransi Menurut Mark R. Greene: Asuransi adalah institusi ekonomi yang mengurangi resiko dengan menggabungkan di bawah satu manajemen dan kelompok objek dalam suatu kondisi
6 sehingga kerugian besar yang terjadi yang diderita oleh suatu kelompok yang tadi dapat diprediksi dalam lingkup yang lebih rinci. Pengertian Asuransi Menurut C Arthur Williams Jr. dan Richard M. Heins: Asuransi adalah alat yang mana resiko dua orang atau lebih atau perusahaan-perusahaan digabungkan melalui kontribusi premi yang pasti atau yang ditentukan sebagai dana yang dipakai untuk membayar klaim. 2.2 Prinsip Dasar Asuransi Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi, yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity, subrogation dan contribution. a. Insurable Interest Hak untuk mengasuransikan, yang timbul dari suatu hubungan keuangan, antara tertanggung dengan yang diasuransikan dan diakui secara hukum. b. Utmost good faith Suatu tindakan untuk mengungkapkan secara akurat dan lengkap, semua fakta yang material (material fact) mengenai sesuatu yang akan diasuransikan baik diminta maupun tidak. Artinya adalah si penanggung harus dengan jujur menerangkan dengan jelas segala sesuatu tentang luasnya syarat/kondisi dari asuransi dan si tertanggung juga harus memberikan keterangan yang jelas dan benar atas obyek atau kepentingan yang dipertanggungkan. c. Proximate cause Adalah suatu penyebab aktif, efisien yang menimbulkan rantaian kejadian yang menimbulkan suatu akibat tanpa adanya intervensi suatu yang mulai dan secara aktif dari sumber yang baru dan independen. d. Indemnity Suatu mekanisme dimana penanggung menyediakan kompensasi finansial dalam upayanya menempatkan tertanggung dalam posisi
7 keuangan yang ia miliki sesaat sebelum terjadinya kerugian (KUHD pasal 252, 253 dan dipertegas dalam pasal 278). e. Subrogation Pengalihan hak tuntut dari tertanggung kepada penanggung setelah klaim dibayar. f. Contribution Adalah hak penanggung untuk mengajak penanggung lainnya yang sama-sama menanggung, tetapi tidak harus sama kewajibannya terhadap tertanggung untuk ikut memberikan indemnity. 2.3 Unsur-Unsur Asuransi Berdasarkan pengertian pasal 246 KUHD dapat disimpulkan ada tiga unsur dalam asuransi, yaitu: a. Pihak tertanggung. b. Pihak penanggung. c. Suatu kejadian yang semula belum jelas akan terjadi. 2.4 Sejarah Asuransi Kesehatan Penerapan prinsip-prinsip dasar asuransi telah dilakukan oleh beberapa peradaban di dunia sejak ribuan tahun yang lalu. Hal ini berkembang secara terus menerus mengikuti perkembangan peradaban, seiring dengan semakin tingginya kebutuhan manusia akan rasa aman serta semakin seringnya berbagai bencana terjadi. Menurut para ahli sejarah, sejak 1000 BC masyarakat kuno telah mengenal prinsip dasar asuransi yang salah satunya diterapkan dalam sebuah „hukum laut‟ dimana para nelayan pada zaman itu bersepakat untuk „menanggung bersama‟ segala hal yang diakibatkan oleh upaya-upaya untuk mendapatkan „manfaat bersama.‟ Hukum kuno tersebut dianggap sebagai dasar yang menginspirasi penerapan prinsip-prinsip asuransi, dengan semboyan yang terkenal “a common contribution for the common good”. Prinsip-prinsip dasar asuransi yang lebih mengarah ke „asuransi kesehatan‟ juga telah diterapkan di kalangan masyarakat China kuno,
8 dimana masyarakat menyerahkan sejumlah uang atau barang berharga kepada sinshe (pengobat) secara rutin tanpa menunggu sakit. Ketika salah satu anggota keluarga mereka sakit, sinshe akan mengobatinya tanpa perlu membayar lagi. Demikian pula halnya di dalam masyarakat Timur tengah zaman dulu, khususnya di kalangan pedagang yang berbisnis lintas daerah. Luasnya padang pasir memberikan resiko yang besar bagi pedagang untuk kehilangan arah. Untuk menghindari beban ekonomi yang mungkin akan diderita oleh keluarga para pedagang, mereka bersepakat untuk mengumpulkan dana yang akan digunakan sebagai santunan bagi keluarga pedagang (kafilah) yang hilang atau meninggal dalam perjalanan bisnisnya. Pada pertengahan abad 19 selepas revolusi industri, penerapan sistem perasuransian yang lebih modern telah berkembang luas di Eropa. Pada masa itu perkembangan industri mulai menggeser kehidupan tradisional berbasis pertanian. Hal ini menimbulkan ketidakpastian dalam hal kestabilan dan kepastian pendapatan jangka panjang. Ketidakpastian ini memicu lahirnya berbagai perkumpulan masyarakat yang bertujuan „menanggung bersama berbagai resiko yang menimpa anggota suatu kelompok akibat pekerjaannya‟. Beberapa kelompok yang terbentuk pada masa itu dikenal dengan sick club, mutual benefit funds, friendly societies, saturday funds dan lain-lain. Konsep asuransi sosial, yang bersifat wajib karena diatur oleh pemerintah atau penguasa, mulai berkembang di eropa pada tahun 1883. Dimulai di Jerman ketika Kanselir Otto Van Bismarck mewajibkan seluruh pekerja untuk bergabung dalam „dana sakit‟ (sickness fund; zieken fond). Negara harus menjamin agar hak para pekerja ketika mengalami sakit dapat terpenuhi, dengan cara mewajibkan mereka membayar iuran untuk dirinya sendiri. Sebagai konsekuensinya, ketika orang mengalami kegagalan mendapatkan upah akibat sakit, orang tersebut berhak mendapatkan penggantian kehilangan upah tersebut. Namun demikian, Seperti juga yang terjadi di berbagai belahan dunia, penghimpunan dana secara tradisional yang bersifat sukarela oleh friendly societies tidak bisa berkembang secara optimal.
9 Di Jerman, sistem asuransi wajib (asuransi sosial) dikembangkan untuk tiap kelompok kerja atau di lingkungan suatu usaha/perusahaan. Ada tiga kunci kebijakan Jerman di akhir abad ke 19 tersebut, yaitu setiap pekerja wajib mengikuti program dana sakit, dana yang terkumpul dikelola sendiri oleh kelompoknya dan sumber dana berasal dari pekerja itu sendiri, bukan dari pemerintah. Model asuransi sosial inilah yang kemudian berkembang dan menjadi dasar penyelenggaraan asuransi/jaminan sosial (social security) di seluruh dunia dengan berbagai variasi penyelenggaraan. Jaminan sosial (social security) yang kini dikenal di dunia dan mencakup salah satu program asuransi kesehatan sosial dikembangkan di Amerika di tahun 1935 setelah terjadi krisis ekonomi besar (great depression) di tahun 1932. Akan tetapi pada waktu pertama kali undang- undang jaminan sosial diundangkan tahun 1935, program asuransi kesehatan belum masuk dalam sistem jaminan sosial Amerika. Program yang masuk lebih dahulu adalah jaminan hari tua dan disabilitas yang dikenal dengan OASDI (old age, survivor benefit, and disability income). Baru pada pada tahun 1965 Amerika menambahkan program jaminan kesehatan yang terdiri atas Medicare (asuransi kesehatan wajib bagi penduduk lanjut usia atau lansia, penderita cacat dan penderita gagal ginjal) dan Medicaid (program bantuan pemerintah pusat dan daerah dalam jaminan kesehatan bagi penduduk miskin). Setelah tahun 1965, program jaminan sosial Amerika dikenal dengan OASDHI (old age, survivor benefit, disability, and Health Insurance). 2.5 Pengertian Asuransi Kesehatan Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawatinap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). Produk asuransi kesehatan diselenggarakan baik oleh perusahaan asuransisosial, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum.
10 Di Indonesia, PT Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuran sisosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri, baik sipil maupun non-sipil. Anak- anak mereka juga dijamin sampai dengan usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istriat aupun suami juga dijamin seumur hidup. Beberapa perusa haan asuransi kerugian dan asuransi jiwa telah memasarkan pula program- program asuransi kesehatan dengan berbagai macam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan bekerja sama dengan provider rumah sakit baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaringan rumah sakit.

2.6 Jenis-Jenis Asuransi Kesehatan Azwar A (1996) membagi jenis asuransi kesehatan berdasarkan ciri-ciri khusus yang dimiliki, sedangkan Thabrany H (1998) membagi atas berbagai model berdasarkan hubungan ketiga komponen asuransi kesehatan, yaitu peserta, penyelenggara pelayanan kesehatan serta badan/perusahaan asuransi. Berdasarkan pendapat tersebut, secara garis besar ada beberapa jenis asuransi kesehatan yang ditinjau dari berbagai aspek. a. Ditinjau dari hubungan ketiga komponen asuransi

1. Asuransi tripartied; apabila ketiga komponen asuransi terpisah satu sama lain dan masing-masing berdiri sendiri.

2. Asuransi bipartied; PPK dapat merupakan milik atau dikontrol oleh perusahaan asuransi. b. Ditinjau dari jumlah peserta 1. Asuransi kesehatan individu (individual health insurance), jika pesertanya perorangan.

2. Asuransi kesehatan keluarga (family health insurance), jika pesertanya satu keluarga.

3. Asuransi kesehatan kelompok (group health insurance), jika pesertanya satu kelompok.

11 c. Ditinjau dari keikutsertaan anggota

1. Asuransi kesehatan wajib (Compulsory Health Insurance). Asuransi kesehatan yang wajib diikuti oleh suatu kelompok tertentu, misalnya dalam suatu perusahaan atau suatu daerah bahkan suatu negara.

2. Asuransi kesehatan sukarela (Voluntary Health Insurance). Asuransi kesehatan yang keikutsertaannya tidak wajib tetapi diserahkan kepada kemauan dan kemampuan masing-masing. d. Ditinjau dari kepemilikan badan penyelenggara

1. Asuransi kesehatan pemerintah (Government Health Insurance).Asuransi kesehatan milik pemerintah atau pengelolaan dana dilakukan oleh pemerintah. Keuntungan yang diperoleh khususnya bagi masyarakat kurang mampu karena mendapat subsidi dari pemerintah. Di lain pihak, biasanya mutu pelayanan kurang sempurna sehingga masyarakat merasa tidak puas.

2. Asuransi kesehatan swasta (Private Health Insurance). Asuransi kesehatan milik swasta atau pengelolaan dana dilakukan oleh suatu badan swasta. Keuntungan yang diperoleh biasanya mutu pelayanan relatif lebih baik, sedangkan kerugiannya sulit dilakukan pengamatan terhadap penyelenggaranya. e. Ditinjau dari peranan badan penyelenggara asuransi

1. Hanya bertindak sebagai pengelola dana Bentuk ini berkaitan dengan model tripartied, merupakan bentuk klasik dari asuransi kesehatan. Bentuk ini akan merugikan atau menguntungkan tergantung dari kombinasi dengan sistem pembayaran yang dijalankan. Jika dikombinasikan dengan reimbursment, akan merugikan. Sebaliknya jika dikombinasi dengan prepayment akan menguntungkan.

2. Badan penyelenggara asuransi juga bertindak sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan. Jenis ini sesuai dengan bentuk bipartied, keuntungan yang diperoleh adalah pengamatan terhadap biaya kesehatan dapat ditingkatkan sehingga terjadi penghematan.

12 Kerugiannya pelayanan kesehatan yang diberikan tergantung dari badan penyelenggara bukan kebutuhan masyarakat. f. Ditinjau dari jenis pelayanan yang ditanggung 1. Menanggung seluruh jenis pelayanan kesehatan, baik pengobatan (kurative), pemulihan (rehabilitative), peningkatan (promotive) maupun pencegahan (preventive). Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat menyeluruh (comprehensive) dengan tujuan untuk meningkatkan derajat kesehatan peserta sehingga peserta jarang sakit dan secara timbal balik akan menguntungkan badan penyelenggara asuransi. 2. Menanggung sebagian pelayanan kesehatan, biasanya yang membutuhkan biaya besar, misalnya perawatan di rumah sakit atau pelayanan kesehatan yang biayanya kecil, misalnya pelayanan kesehatan di puskesmas. g. Ditinjau dari jumlah dana yang ditanggung 1. Seluruh biaya kesehatan yang diperlukan ditanggung oleh badan penyelenggara. Keadaan ini dapat mendorong pemanfaatan yang berlebihan oleh peserta terutama bila keadaan peserta kurang. 2. Hanya sebagian biaya kesehatan yang ditanggung oleh badan penyelenggara. Dengan cara ini dapat mengurangi pemanfaatan yang berlebihan atau moral hazard ditinjau dari pihak peserta karena peserta asuransi harus memberikan kontribusi yang telah ditetapkan bila memakai layanan kesehatan (cost sharing). h. Ditinjau dari cara pembayaran kepada penyelenggara pelayanan kesehatan 1. Pembayaran berdasarkan jumlah kunjungan peserta yang memanfaatkan pelayanan kesehatan (reimbursment). Dengan demikian jumlah peserta berbanding lurus dengan jumlah uang yang diterima oleh penyelenggara pelayanan kesehatan. 2. Pembayaran berdasarkan kapitasi, yaitu berdasarkan jumlah anggota/penduduk yang dilayani, berdasarkan konsep wilayah. i. Ditinjau dari waktu pembayaran terhadap PKK
13. 13 1. Pembayaran setelah pelayanan kesehatan selesai diselenggarakan (Retrospective Payment), biasanya dihitung berdasarkan service by service atau patient by patient. 2. Pembayaran di muka (pre payment),yaitu diberikan sebelum pelayanan diselenggarakan, biasanya perhitungan berdasarkan kapitasi dengan pelayanan komprehensif dengan tujuan penghematan dan mengurangi moral hazard dari penyelenggara pelayanan kesehatan. j. Ditinjau dari jenis jaminan 1. Jaminan dengan uang, yaitu asuransi yang membayar dengan mengganti biaya pelayanan yang diberikan. 2. Jaminan yang diberikan tidak berupa uang (Managed Care), contohnya: JPKM, Askes. Namun, secara garis besar Asuransi Kesehatan dibagi menjadi dua, yaitu: a. Asuransi Kesehatan Sosial Asuransikesehatan sosial adalah asuransi wajib yang ikuti oleh seluruh ataus ebagian penduduk (misal :pegawai).Premi atau iurannya bukan nilai nominal, tetapi presentase upah yang wajib dibayarkan. Manfaat asuransi(benefit), ditetapkan peraturan perundang- undangan dan sama dengan semua peserta. b. Asuransi Kesehatan Komersial Asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang Dijual oleh perusahaan atau badan asuransi lain, sifat kepesertaannya karena sukarela, tergantung kesediaan orang atau perusahaan untuk membeli dan preminya ditetapkan dalam bentuk nominal sesuai manfaat asuransi kesehatan komersial sangat variatif dan tidak samaun tuksetiappeserta. Asuransi kesehatan merupakan kelompok produk asuransi yang memberikan perlindungan atau proteksi atas resiko hilangnya sumber finansial dikarenakan oleh kondisi tertanggung yang mengalami suatu penyakit (illness), kecelakaan (accidental injury) atau karena
14. 14 ketidakmampuan (disability). Dalam kelompok ini terdapat 2 jenis produk, yaitu : a. Medical Expense Coverage, yaitu jenis produk yang memberikan santunan guna membayar biaya perawatan tertanggung yang mengalami suatu penyakit atau karena kecelakaan. b. Disability Income Coverage, merupakan produk yang memberikan santunan sebagai pengganti atas hilangnya penghasilan bagi tertanggung sebagai dampak dari ketidakmampuannya dalam bekerja. 2.7 Asuransi Kesehatan Sosial Asuransi Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap oarng dapatmenggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan. Prinsip asuransi kesehatan sosial adalah bahwa kesehatan merupakan pelayanan sosial, pelayanan kesehatan tidak semata-semata diberikan berdasarkan status sosial masyarakat sehingga semua lapisan berhak untuk memperoleh jaminan pelayanan kesehatan. Asuransi kesehatan sosial dilaksanakan dengan menggunakan prinsip sebagai berikut: 1. Keikutsertaannya bersifat wajib 2. Menyertakan tenaga kerja dan keluarganya 3. Iuran/premi berdasarkan persentase gaji/pendapatan. Untuk Jamsostek (Jaminan Sosial Tenaga Kerja) dipotong 6-8% bagi yang sudah berkeluarga dan 3% untuk yang masih bujangan. Askes menetapkan premi hanya 2% dari gaji pokok PNS. Idealnya , anggaran kesehatan harus dihitung 5% dari GDP. 4. Premi untuk tenaga kerja ditanggung bersama (50%) oleh pemberi kerja dan tenga kerja. 5. Premi tidak ditentukan oleh risiko perorangan, tetapi didasarkan pada risiko kelompok (collective risk sharing). 6. Tidak diperlukan pemeriksaan kesehatan awal.
15. 15 7. Jaminan pemeliharaan kesehatan yang diperoleh bersifat menyeluruh (universal coverage) 8. Peran pemerintah sangat besar untuk medorong berkembangnya asuransi kesehatan sosial di Indonesia. Semua pegawai negeri diwajibkan mengikuti asuransi kesehatan. 2.8 Asuransi Kesehatan Komersial 2.8.1. Asuransi Kesehatan Komersial Perorangan (Private Voluntary Health Insurance) Model asuransi kesehatan ini juga berkembangdi Indonesia, dapat dibeli preminya baik oleh individu maupun segmen masyarakat kelas menengah ke atas.Asuransi kesehatan komersial perorangan mempunyai prinsip kerja sebagai berikut: 1. Kepesertaannya bersifat perorangan dan sukarela 2. Iuran/ premi berdasarkan angka absolut, ditetapkan berdasarkan jenis tanggungan yang dipilih 3. Premi didasarkan atas risiko perorangan dan ditentukan oleh faktor usia, jenis kelamin, dan jenis pekerjaan 4. Dilakukan pemeriksaan kesehatan awal 5. Santunan diberikan sesuai dengan kontrak 6. Peranan pemerintah rela 2.8.2. Asuransi Kesehatan Komersial Kelompok (Regulated Private Health Insurance). Jenis asuransi ini merupakan alternatif lain sistem asuransi kesehatan komersial dengan prinsip-prinsip dasar sebagai berikut: 1. Keikutsertaannya bersifat sukarela tetapi berkelompok 2. Iuran/ preminya dibayar berdasarkan atas angka absolut 3. Perhitungan premi bersifat community rating yang berlaku untuk kelompok masyarakat 4. Santunan (jaminan pemeliharaan kesehatan) diberikan sesuai dengan kontrak
16. 16 5. Tidak diperlukan pemeriksaan awal 6. Peranan pemerintah cukup besar dengan membuat peraturan perundang-undangan. BAB III PEMBAHASAN 3.1 Konsep Asuransi Kesehatan Konsep asuransi kesehatan pertama kali dikemukakan oleh Hugh pada tahun 1964. Pada akhir abad ke-19, asuransi kesehatan diawali dengan asuransi terhadap kecelakaan. Model asuransi ini terus berlanjut hingga awal abad ke-20 di California Negara bagian Amerika Serikat dan berkembang dengan 2 ditemukannya produk-produk asuransi kesehatan baru yang semakin modern. Melalui asuransi kesehatan biaya pengobatan dan perawatan yang diderita oleh si sakit (tertanggung) akan diganti oleh penanggung (perusahaan asuransi). Tertanggung dan penanggung membuat suatu perjanjian atau kontrak yang sah didalam sebuah polis. Pihak penanggung menanggung sejumlah kerugian yang mungkin timbul dimasa datang. Di Indonesia, perkembangan asuransi kesehatan dimulai dengan adanya asuransi sosial, yaitu asuransi kesehatan pegawai negeri diikuti oleh asuransi sosial kecelakaan bagi para pegawai swasta, dan dilanjutkan dengan asuransi sosial kesehatan bagi pegawai swasta dalam program Jamsostek. Perkembangan kehidupan sosial di Indonesia yang semakin komplek telah mendorong meningkatnya kebutuhan atas biaya pemeliharaan kesehatan dan biaya pengobatan. Untuk memenuhi kebutuhan tersebut maka berbagai sistem pemeliharaan kesehatan dikembangkan 3.1.1 Sistem Pelayanan Asuransi Kesehatan
17. 17 Dengan pendekatan sistem, secara sederhana pelayanan asuransi terdiridari komponen masukan, proses, keluaran dan dampak serta dipengaruhi olehbeberapa faktor. a. Komponen Masukan Komponen masukan terdiri dari : 1. Peserta atau masyarakat baik perorangan ataupun keluarga. 2. Perusahaan asuransi yang disebut badan penyelenggara asuransi (BAPEL). 3. Pemberi pelayanan kesehatan (pelayanan kesehatan dasar maupun rujukan),dengan adanya perubahan paradigma ke arah paradigma sehat, maka PPKdirubah pengertiannya menjadi penyelenggara pemeliharaan kesehatan. 4. Pemerintah dapat berperan sebagai masukan tetapi juga sebagai faktor yang mempengaruhi, misalnya membuat peraturan dan/atau kebijakan. b. Komponen Proses Proses tergambarkan dalam studi kelayakan dan rencana usaha Bapel,pelaksanaan serta monitoring dan evaluasi di semua komponen asuransi yang didasarkan pada data yang akurat. c. Komponen Keluaran Keluaran dapat berupa pembayaran sebagian atau keseluruhan paket-paketpelayanan kesehatan sesuai dengan transaksi premi yang telah disetujui. Denganadanya perubahan ke arah paradigma sehat, maka asuransi diharapkan tidak hanyaberperan pada pelayanan kuratif tetapi juga pramotif, prefentif dan rehabilitatif. d. Komponen Dampak Dampak utama yang paling diharapkan adalah akses masyarakat terhadappenyelenggara kesehatan, dan pada akhirnya akan meningkatkan status/derajatkesehatan masyarakat yang ditandai : pertama, mampu hidup lebih lama denganindikator umur harapan hidup; kedua, menikmati hidup
18. 18 sehat dengan indikatorangka kesakitan; ketiga, mempunyai kesempatan meningkatkan pengetahuandengan indikator angka melek huruf dan tingkat pendidikan serta keempat, hidupsejahtera dengan indikator pendapatan per kapita. e. Faktor yang Mempengaruhi Beberapa faktor yang mempengaruhi antara lain : 1. Pemerintah yang berperan sebagai regulator dan pembuat kebijakan. 2. Permintaan (demand) masyarakat. 3. Sosio-ekonomi dan budaya masyarakat. 3.2 Manfaat Asuransi Kesehatan Ada beberapa manfaat asuransi kesehatan selain mendekatkan akses masyarakat terhadap pelayanan kesehatan antara lain: 1. Asuransi merubah peristiwa tidak pasti menjadi pasti dan terencana 2. Asuransi membantu mengurangi risiko perorangan ke risiko sekelompok orang dengan cara perangkuman risiko (risk pooling). Dengan demikian terjadi subsidi silang; yang muda membantu yang tua, yang sehat membantu yang sakit, yang kaya membantu yang miskin. Apabila asuransi kesehatan dapat dilaksanakan, akan diperoleh beberapa manfaat yang secara sederhana dapat disimpulkan sebagai berikut: 1. Membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai 2. Biaya kesehatan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud berupa diperlakukannya berbagai peraturan yang membatasi jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan oleh penyedia pelayanan dan atau yang dapat dimanfaatkan oleh peserta. 3. Mutu pelayanan dapat diawasi Pengawasan yang dimaksud ialah melalui penilaian berkala terhadap terpenuhi atau tidaknya standar minimal pelayanan. 4. Tersedianya data kesehatan
19. 19 Data kesehatn yang lengkap diperlukan untuk merencanakan dan ataupun menilai kegiatan yang dilakukan. 3.3 Konsep Asuransi Kesehatan Sosial Asuransi kesehatan sosial adalah sistem asuransi medis yang memberikan tunjangan medis dan tunjangan yang menciptakan stabilitas kehidupan, sewaktu pekerja dan keluarganya jatuh sakit atau mendapat luka. Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang di tawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patien treatment) dan rawat jalan (Out-patient treatment) Produk Asuransi kesehatan di selanggarakan baik oleh perusahaan asuransi social, perusahaan asuransi jiwa, maupun juga perusahaan asuransi umum. Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun non-sipil. Anak-anak mereka juga di jamin sampai usia 21 tahun. Para pensiunan beserta istri ataupun suami juga di jamin seumur hidup. Beberapa perudahaan asuransi jiwa telah memasarkan pula program- program asuransi kesehatan dengan berbagai mascam varian yang berbeda. Pada umumnya perusahaan asuransi yang menyelenggarakan program asuransi kesehatan, bekerja sama dengan Provider Rumah Sakit, baik secara langsung maupun melalui institusi perantara sebagai asisten manajemen jaring rumah sakit. Prinsip-prinsip universal dalam asuransi kesehatan sosial: 1. Kepesertaan bersifat wajib, mulai dari kelompok tenaga kerja tertentu untuk kemudian berkembang ke kelompok-kelompok lain sampai tenaga kerja non formal dan mencapai 100% penduduk. 2. Iuran ditanggung bersama, ditetapkan secara proporsional, sesuai tingkat pendapatan antara pemberi kerja dan penerima kerja. Pendekatan seperti ini sebenarnya mengantisipasi perkembangan masa
20. 20 depan, dimana biaya pelayanan kesehatan akan menjadi amat mahal, sehingga tidak mampu ditanggung oleh penerima kerja. 3. Jenis Santunan/Benefit package berupa pelayan kesehatan. Sesuai kebutuhan medis. Ruang lingkupnya ditetapkan berdasarkan peraturan (Pemerintah) badan penyelenggara akan membangun sebuah sistem pembiayaan dan pelayanankesehatan untuk dapat memperoleh tingkat efisiensi tinggi, yang kini sering dikenal sebagai Managed Healthcare Concept. 4. Kegotongroyongan diantara peserta dengan demikian amat lengkap, antara kaya miskin, tua muda, sehat sakit, bahkan yang memiliki resiko penyakit tinggi dan rendah. 5. Berdasarkan studi perbandingan di banyak Negara, Negara-negara yang menganut prinsip ini, ternyata juga membelanjakan biaya kesehatan yang lebih rendah dibanding Negara-negara yang memanut prinsip asuransi kesehatan komersial. 6. Badan penyelenggara juga harus bersifat not for profit, sehingga lebih menguntungkan peserta. Sisa hasil usaha diperuntukan bagi peningkatan pelayanan kesehatan, misalnya pembangunan sarana kesehatan. 3.4 Manfaat Asuransi Kesehatan Sosial Manfaat asuransi kesehatan sosial antara lain : a. Pembiayaan tidak ditentukan secara politik, dan alokasi dana diciptakan transparan. b. Memberikan otonomi keuangan dan kesempatan berkompetisi serta membagiperan antara peserta dan Badan Penyelenggara. 3.5 Badan Penyelenggara Asuransi Kesehatan Sosial Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial.
21. 21 BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya. BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan prinsip: a. kegotongroyongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas; g. kepesertaan bersifat wajib; h. dana amanat; dan i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan. BPJS dibagi menjadi dua yaitu: a. BPJS Kesehatan BPJS kesehatan berfungsi menyelenggarakan program jaminan kesehatan. b. BPJS Ketenagakerjaan. BPJS ketenagakerjaan menyelenggarakan program: 1) jaminan kecelakaan kerja; 2) jaminan hari tua; 3) jaminan pensiun; dan 4) jaminan kematian. BPJS bertugas untuk : a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta; b. memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja; c. menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah; d. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta;
22. 22 e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial; f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat. Dalam melaksanakan tugas, BPJS berwenang untuk: a. menagih pembayaran Iuran; b. menempatkan Dana Jaminan Sosial untuk investasi jangka pendek dan jangka panjang dengan mempertimbangkan aspek likuiditas, solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yang memadai; c. melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional; d. membuat kesepakatan dengan fasilitas kesehatan e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial; f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial; dan g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program Jaminan Sosial kepada Peserta dan masyarakat. 3.6 Peran Pemerintah dalam Asuransi Kesehatan Menurut studi ILO (2003), hanya sekitar 15% penduduk Indonesia menjadi anggota salah satu asuransi kesehatan (baik yang diselenggarakan oleh pemerintah maupun sektor swasta). Di Indonesia terdapat tiga kategori utama asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh pemerintah, yaitu: (1) asuransi kesehatan untuk PNS dan anggota ABRI (Askes); (2) asuransi kesehatan untuk pekerja perusahaan swasta(Jamsostek); dan (3) dana kesehatan masyarakat dan program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM). Suatu negara yang kuat memiliki jaminan sosial yang kuat dan mencakup seluruh rakyat.Peran negara dalam mewujudkan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
23. 23 (BPJS), sangat besar. Negara harus mewujudkan Kesejahteraan Masyarakat yang berkeadilan Sosial melalui pengembangan Sistem Jaminan Sosial. Sistem ini merupakan cara sekaligus tujuan mewujudkan kesejahteraan Masyarakat. 68 tahun merdeka, program jaminan sosial belum mencapai 20 persen penduduk dan kualitas Pelayanan dan Pembiayaan Kesehatan masih sangat buruk. BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Asuransi adalah istilah yang digunakan untuk merujuk pada tindakan, sistem, atau bisnis dimana perlindungan finansial (atau ganti rugi secara finansial) untuk jiwa, properti, kesehatan dan lain sebagainya mendapatkan penggantian dari kejadian-kejadian yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi seperti kematian, kehilangan, kerusakan atau sakit, dimana melibatkan pembayaran premi secara teratur dalam jangka waktu tertentu sebagai ganti polis yang menjamin perlindungan tersebut. Dalam dunia asuransi ada 6 macam prinsip dasar yang harus dipenuhi, yaitu insurable interest, utmost good faith, proximate cause, indemnity, subrogation dan contribution. Sedangkan unsur-unsur asuransi ada 3, yaitu pihak tertanggung, pihak penanggung, dan kejadian yang belum jelas akan terjadi. Asuransikesehatanadalahsebuahjenisprodukasuransi yang secarakhususmenjaminbiayakesehatanatau perawatan para anggota asuransi tersebutjikamerekajatuhsakitataumengalamikecelakaan. Secara garis besar asuransi dibagi menjadi 2, yaitu asuransi kesehatan sosial dan asuransi kesehatan komersial. Asuransi Kesehatan sosial merupakan bagian dari perlindungan sosial(social security) yang bertujuan untuk melindungi masyarakat terhadap risiko-risiko biaya layanan kesehatan yang mahal sehingga setiap
24. 24 oarng dapatmenggunakan haknya, yaitu akses terhadap pelayanan kesehatan. Sedangkan asuransi kesehatan komersial adalah asuransi yang dijualolehperusahaanataubadanasuransilain, sifatkepesertaannyakarenasukarela, tergantungkesediaan orang atauperusahaanuntukmembeli. Di Indonesia, PT. Askes Indonesia merupakan salah satu perusahaan asuransi sosial yang menyelenggarakan asuransi kesehatan kepada para anggotanya yang utamanya merupakan para pegawai negeri sipil maupun non-sipil. Namun mulai tahun 2014, PT. Askes tersebut berubah menjadi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) yang merupakan badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. 4.2 Saran Di Indonesia pemahaman mengenai asuransi kesehatan masih sangat beragam, bahkan banyak masyarakat yang belum mengerti. Sehingga membuat program asuransi kesehatan sosial yang dijalankan oleh pemerintah menjadi kurang efektif. Sebaiknya sebelum menjalankan progaram asuransi kesehatan sosial, seperti yang dilakukan oleh BPJS tahun 2014 sekarang, pemerintah lebih giat lagi dalam mensosialisasikannya kepada masyarakat dan menjelaskan bagaimana sistem kerja dari asuransi kesehatan sosial tersebut. Sehingga tidak akan menimbulkan kebingungan di sebagian masyarakat Indonesia.
25. 25 DAFTAR PUSTAKA Artikel Asuransi Kesehatan | Pengertian Asuransi Kesehatan. (2012, Januari). Dipetik Januari 2014, dari Asuransi Keluarga Cerdas: http://asuransikeluargacerdas.wordpress.com/2012/01/02/artikel-asuransi- kesehatan-pengertian-asuransi-kesehatan/ Asuransi. (2013). Dipetik January 2014, dari Wikipedia: http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi Asuransi Kesehatan. (2013, May). Dipetik January 2014, dari Wikipedia: http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_Kesehatan Pengertian Asuransi Menurut Para Ahli. (2013, Oktober). Dipetik Januari 2014, dari Pengertian Ahli: http://www.pengertianahli.com/2013/10/pengertian- asuransi-menurut-para-ahli.html Djuhaeni, H. (2007). Asuransi Kesehatan dan Managed Care. Bandung: Universitas Padjadjaran. Idris, M. (2010, April). Sejarah Asuransi Kesehatan. Dipetik Januari 2014, dari Diskusi Kesehatan Masyarakat: http://muhammadidris1970.wordpress.com/2010/04/11/sejarah-asuransi- kesehatan/ Prinsip Dasar Asuransi. (t.thn.). Dipetik Januari 2014, dari Pan Pacific Insurance: http://panfic.com/insurance-knowledge/prinsip-dasar-asuransi/ Rahayu, D. A. (2013, May). Asuransi Kesehatan. Dipetik January 2014, dari Dwi Asih Rahayu: http://dwiasihrahaayu.blogspot.com/2013/05/asuransi- kesehatan.html
26. 26 Syakurah, R. A. (2013, Juli). Tugas IKM; Tinjauan Pustaka Asuransi Kesehatan . Dipetik Januari 2014, dari The Joy of Being MA: http://mabanget.wordpress.com/2013/07/12/asuransi-kesehatan/ Thabrany, H. (t.thn.). Introduksi Asuransi Kesehatan. Dipetik Januari 2014, dari Staff UI: http://staff.ui.ac.id/system/files/users/hasbulah/material/babiiintroduksiasuran sikesehatanedited.pdf Undang-Undang No. 24 Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. (t.thn.).

6. Sumber : http://staff.ui.ac.id

Judul : Konsep dan Jenis Asuransi Kesehatan

Penulis : Dokumen Website staff UI

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

Bab II

Konsep dan Jenis Asuransi Kesehatan

Pendahuluan

Pemahaman tentang asuransi kesehatan di Indonesia masih sangat beragam. Dahulu banyak yang menganggap bahwa JPKM bukan asuransi kesehatan, apalagi asuransi kesehatan komersial; perkembangan selanjutnya menyebutkan JPKM sebagai asuransi sosial karena dijual umumnya kepada masyarakat miskin di daerah-daerah. Padahal dilihat dari definisi dan jenis programnya, JPKM jelas bukan asuransi kesehatan social. Asuransi kesehatan sosial (social health insurance) adalah suatu mekanisme pendanaan pelayanan kesehatan yang semakin banyak digunakan di seluruh dunia karena kehandalan sistem ini menjamin kebutuhan kesehatan rakyat suatu negara. Namun di Indonesia pemahaman tentang asuransi kesehatan sosial masih sangat rendah karena sejak lama kita hanya mendapatkan informasi yang bias tentang asuransi kesehatan yang didominasi dari Amerika yang didominasi oleh asuransi kesehatan komersial. Litetarur yang mengupas asuransi kesehatan sosial juga sangat terbatas. Kebanyakan dosen maupun mahasiswa di bidang kesehatan tidak memahami asuransi sosial. Pola pikir (mindset) kebanyakan sarjana kita sudah diarahkan kepada segala sesuatu yang bersifat komersial, termasuk dalam pelayanan rumah sakit. Sehingga, setiap kata “sosial”, seperti “asuransi sosial” dan “fungsi sosial rumah sakit” hampir selalu difahami sebagai pelayanan atau program untuk orang misk

in. Sesungguhnya asuransi sosial bukanlah asuransi untuk orang miskin. Fungsi sosial

bukanlah fungsi untuk orang miskin. Pendapat tersebut merupakan kekeliruan besar ya

ng sudah mendarah daging di Indonesia yang menghambat pembangunan kesehatan yang berkeadilan sesuai amanat UUD45. Bahkan konsep Undang-undang Kesehatan yang dikeluarkan tahun 1992 (UU nomor 23/1992) jelas memerintahkan Pemerintah untuk mendorong pengembangan Jaminan Introduksi Asuransi Kesehatan H Thabrany 27 Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat (JPKM) yang diambil dari konsep HMO (Health Maintenance Organization)yang merupakan salah satu bentuk asuransi kesehatan komersial. Para pengembang JPKM di Depkes-pun, tidak banyak yang memahami bahwa HMO dan JPKM sesungguhnya asuransi komersial yang tidak sesuai dengan tujuan dan cita-cita bangsa mewujudkan sistem kesehatan yang berkeadilan (egaliter). Akibatnya, asuransi kesehatan sosial di Indonesia tidak berkembang dengan baik sampai tahun 2005. Kondisi tersebut sejalan pula dengan situasi negara-negara di Asia yang umumnya memang tertinggal dalam pengembangan asuransi kesehatan sosial. Pada tanggal 7-9 Maret 2005, WHO kantor regional Asia Pasifik, Asia Tenggara, dan Timur Tengah berkumpul di Manila untuk menggariskan kebijakan dan pedoman pengembangan asuransi kesehatan sosial diwilayah Asia-Pasifik dan Timur Tengah. Berbagai ahli dalam bidang asuransi kesehatan atau pendanaan kesehatan diundang untuk perumusan tersebut. Karena sistem pendanaan di Asia yang ada sekarang ini sangat bervariasi, maka disepakati tujuan pengembangan asuransi kesehatan sosial yaitu mewujudkan akses universal kepada pelayanan kesehatan. Selain asuransi kesehatan sosial, sistem pendanaan melalui pajak (National Health Service) dengan menyediakan pelayanan kesehatan secara gratis atau hampir gratis kepada seluruh penduduk, seperti yang dilakukan Malaysia, Sri Lanka, dan Thailand juga mampu menyediakan akses universal tersebut. Dalam bab ini pembahasan akan dipusatkan pada pemahaman tentang asuransi dan asuransi kesehatan sosial. Karena luasnya masalah asuransi kesehatan sosial, bab ini membatasi pembahasan pada garis-garis besar asuransi kesehatan sosial. Pembaca yang ingin mengetahui lebih dalam tentang praktek-praktek asuransi kesehatan sosial dapat membaca buku lain atau mengikuti ujian asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PAMJAKI (Perhimpunan Ahli Manajemen Jaminan dan Asuransi Kesehatan Indonesia) Rasional asuransi Dalam kamus atau perbendaharaan kata bangsa Indonesia, tidak dikenal kata asuransi yang dikenal adalah istilah “jaminan” atau “tanggungan”. Kata asuransi berasal dari bahasa Inggris insurance, dengan akar kata in-sureyang berarti “memastikan”. Dalam konteks asuransi kesehatan, pengertian asuransi adalah memastikan seseorang Introduksi Asuransi Kesehatan H Thabrany 28 yang menderita sakit akan mendapatkan pelayanan yang dibutuhkannya tanpa harus mempertimbangkan keadaan ekonominya. Ada pihak yang menjamin atau penanggung biaya pengobatan atau perawatannya. Pihak yang menjamin ini dalam bahasa Inggris disebut insurer atau dalam UU Asuransi disebut asuradur. Asuransi merupakan jawaban atas sifat ketidak-pastian (uncertain) dari kejadian sakit dan kebutuhan pelayanan kesehatan. Untuk memastikan bahwa kebutuhan pelayanan kesehatan dapat dibiayai secara memadai, maka seseorang atau kelompok kecil orang melakukan

transfer risiko kepada pihak lain yang disebut insurer/asuradur, ataupun badan penyelenggara jaminan. Sebagai ilustrasi, andaikan di suatu kota terdapat satu juta penduduk dan setiap tahun terdapat 3.000 orang yang dirawat di rumah sakit. Tidak ada satu orang pendudukpun yang tahu pasti siapa yang akan masuk rumah sakit pada suatu bulan atau suatu hari tertentu. Misalkan setiap perawatan di rumah sakit membutuhkan dana sebesar Rp 1 juta, maka kalau pasien yang sakit ituadalah keluarga tukang becak, akan sangat sulit baginya menyediakan uang sebesar Rp 1 juta untuk membayar rumah sakit. Apa yang harus dilakukan? Apakah setiap hari kita harus meminta sumbangan untuk keluarga seperti tukang becak. Tentu hal itu bisa dilakukan, akan tetapi bagaimana kita menjamin bahwa setiap hari terkumpul sumbangan yang memadai untuk mendanai kebutuhan perawatan di rumah sakit yang rata-rata 7-10 orang setiap hari. Masyarakatpun tentu akan bosan mengumpulkan atau memberikan sumbangan terus menerus. Pada situasi lain, beban biaya rumah sakit sebesar Rp. 1 juta itu bukan beban yang berat bagi seorang direktur bank setempat yang bergaji Rp 25 juta sebulan. Namun direktur bank tersebut akan mengalami kesulitan bila biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, karena biaya itu jauh diatas kemampuannya. Beruntung bagi seorang direktur beban itu sudah ditanggung oleh perusahaan, karena umumnya perusahaan menyediakan fasilitas penggantian biaya kesehatan untuk pegawai dan keluarganya. Ilustrasi diatas memperlihatkan sifat ketidakpastian (uncertain) dalam hal waktu dan biaya yang diperlukan. Tukang becak atau keluarganya dapat saja menderita penyakit yang memerlukan biaya sampai Rp 50 juta

, walaupun kemampuan membayarnya sangat rendah. Kalau ilustrasi itu menjadi kenyataan, hampir dapat dipastikan bahwa si tukang becak akan terpaksa tidak mendapatkan pelayanan kesehatan dengan berisiko meninggal atau cacat seumur hidup, sehingga akan menjadi beban masyarakat juga. Kisah 2 Introduksi Asuransi Kesehatan H Thabrany 29 kelompok ekstrim pada ilustrasi tersebut menggambarkan ketidakadilan social. Orang yang berpenghasilan rendah yang tidak sanggup membayar biaya pelayanan, justru tidak mendapatkan perlindungan atau jaminan, sebaliknya yang bergaji tinggi justru mendapatkan jaminan. Secara statistik dapat dihitung bahwa setiap orang memiliki probabilitas 0,003 (yaitu 3.000 orang per 1.000.000 penduduk) untuk ma

suk rumah sakit. Jika rata-rata tagihan rumah sakit untuk tiapperawatan adalah Rp 1 juta, maka setiap tahun dibutuhkan dana sebesar 3.000 (orang) x Rp 1 juta atau sama dengan Rp 3 milyar. Walikota setempat cukup cermat mengamati masalah tersebut. Menurut sang Walikota, dari pada setiap orang was-was memikirkan biaya perawatan setiap ia atau keluarganya sakit, atau setiap hari kita mencari sumbangan untuk mereka

yang tidak mampu membayar-yang bisa jadi juga diri kita-, mengapa tidak semua orang membayar saja sama rata secara rutin. “Nanti saya yang atur”, ujarnya. Jika kebutuhan biaya Rp 3 milyar dibagi rata kepada satu juta penduduk, maka tiap kepala cukup membayar Rp 3.000 setahun (Rp 3 milyar dibagi 1.000.000 penduduk). Bukankah membayar Rp 3.000 per orang per tahun merupakan beban ringan! Tukang becakpun sanggup mengiur sebesar itu. Setelah dana Rp 3 milyar terkumpul, tidak ada lagi pe

nduduk yang kesulitan membayar tagihan rumah sakit. Jika ada yang sakit, kaya atau miskin, tidak perlu lagi memikirkan biaya perawatan. Walikota akan mengambil dana dari pot (pool) yang terkumpul dan membayarkannya ke rumah sakit. Beres? Teorinya begitu. Dalam praktek, tidak semudah itu. Sebab, selalu saja ada orang yang tidak mau bayar iuran meskipun hanya Rp 3.000 per orang per tahun. Bagaimana dengan biaya administrasi? Bagaimana jika terjadi peningkatan biaya pelayanan? Dan masih banyak masalah lainnya. Masalah-masalah itulah yang dibahas dalam buku ini. Dari ilustrasi diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa asuransi adalah suatu mekanisme gotong royong yang dikelola secaraformal dengan hak dan kewajiban yang disepakati secara jelas. Mekanisme pembayaran iuran sebesar Rp 3.000 per tahun per penduduk, maka setiap penduduk memerlukan perawatan di rumah sakit akan dibiayai dari dana yang terkumpul. Bentuk kegotong-royongan tersebut, didalam asuransi dikenal juga dengan istilah risk sharing. Dari segi dana yang terkumpul (pool), asuransi juga disebut sebagai suatu mekanisme risk pooling.Dana yang terkumpul dari masing-masing.

7. Sumber : asuransikeluargacerdas.wordpress.com

Judul : Artikel Kesehatan Asuransi

Penulis : Dewi

Diunduh : Senin, 15 Desember 2014

Artikel Asuransi Kesehatan | Pengertian Asuransi Kesehatan

Dari sekian banyak jasa asuransi yang ada, asuransi jiwa kesehatan merupakan salah satu produk asuransi yang juga banyak peminatnya sama seperti asuransi Pendidikan untuk keluarga dan anak ataupun asuransi dana pensiun.

Tiap penyedia jasa layanan asuransi pasti mengatakan bahwa asuransi kesehatan produknya adalah yang terbaik dan nomor 1 di Indonesia atau bahkan dunia. tinggal bagaimana kita menyikapi secara cerdas dan teliti mana yang akan kita pilih agar nantinya bermanfaat banyak untuk keluarga pada umumnya dan anak kita.

Sebelum memilih asuransi yang mana yang cocok buat kita alangkah baiknya kita tahu apa sih asuransi kesehatan itu. Asuransi kesehatan adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko. Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).

PRINSIP ASURANSI KESEHATAN

1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.

2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu kelompok.

3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.

UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN

1. Tertanggung (Pasien).

2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)

3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).

MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN

1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)

2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)

PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

· Kepesertaan bersifat wajib.

· Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.

· Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.

· Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.

· Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.

· Peranan Pemerintah besar.

PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL

· Kepesertaan bersifat sukarela.

· Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.

· Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).

· Peranan Pemerintah relatif kecil.

2 komentar:

Anonim1 Agustus 2017 pukul 20.12
wajib asuransi kesehatan karena saat ini kesehatan mahal gan
BalasHapus
Balasan
Amisha14 Januari 2020 pukul 09.09
Saya telah berpikir bahwa semua perusahaan pinjaman online curang sampai saya bertemu dengan perusahaan pinjaman Suzan yang meminjamkan uang tanpa membayar lebih dulu.

Nama saya Amisha, saya ingin menggunakan media ini untuk memperingatkan orang-orang yang mencari pinjaman internet di Asia dan di seluruh dunia untuk berhati-hati, karena mereka menipu dan meminjamkan pinjaman palsu di internet.

Saya ingin membagikan kesaksian saya tentang bagaimana seorang teman membawa saya ke pemberi pinjaman asli, setelah itu saya scammed oleh beberapa kreditor di internet. Saya hampir kehilangan harapan sampai saya bertemu kreditur terpercaya ini bernama perusahaan Suzan investment. Perusahaan suzan meminjamkan pinjaman tanpa jaminan sebesar 600 juta rupiah (Rp600.000.000) dalam waktu kurang dari 48 jam tanpa tekanan.

Saya sangat terkejut dan senang menerima pinjaman saya. Saya berjanji bahwa saya akan berbagi kabar baik sehingga orang bisa mendapatkan pinjaman mudah tanpa stres. Jadi jika Anda memerlukan pinjaman, hubungi mereka melalui email: (Suzaninvestment@gmail.com) Anda tidak akan kecewa mendapatkan pinjaman jika memenuhi persyaratan.

Anda juga bisa menghubungi saya: (Ammisha1213@gmail.com) jika Anda memerlukan bantuan atau informasi lebih lanjut
BalasHapus
Balasan

Tambahkan komentar

Good Law for Everyone

Cari Blog Ini

Selasa, 23 Desember 2014

ASURANSI KESEHATAN

2 komentar: